Công ty bảo hiểm phát hiện khách hàng trục lợi như thế nào?

Mua bảo hiểm theo… kịch bản

Theo bà Đào Phong Lan, Giám đốc truyền thông và đối ngoại của Công ty bảo hiểm Menulife, khách hàng không biết rằng các doanh nghiệp bảo hiểm cũng có những nhân viên thẩm định có nghiệp vụ có thể điều tra ra những hình thức gian lận. Menulife từng phát hiện ra những trường hợp gian lận rất tinh vi.

Với những hình thức trục lợi bảo hiểm tinh vi, theo ông Ngô Trung Dũng, Phó tổng thư ký Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam, giới kinh doanh bảo hiểm gọi là trục lợi “cứng”, tức là tự tạo ra sự kiện bảo hiểm tự gây sát thương, tự tử để lấy tiền bảo hiểm.

Có những kiểu trục lợi “mềm”, chẳng hạn như người mua bảo hiểm có bệnh thật, có điều trị nhưng lại thông đồng với bác sĩ, cơ sở điều trị khai khống số ngày nằm viện điều trị. Chẳng hạn nằm viện 10 ngày mà khai lên 15 ngày… Việc trục lợi dưới hình thức này, theo ông Dũng là khó kiểm soát hơn, không chỉ tại Việt Nam mà ở nước ngoài cũng vậy.

Các doanh nghiệp bảo hiểm đều có bộ phận thẩm định khi nghi ngờ các hành vi trục lợi.

Một doanh nghiệp trong ngành này từng gặp phải trường hợp có một bệnh nhân bị viêm khớp. Bệnh này khi gặp bác sĩ và chỉ cần đơn thuốc ngoại trú và bệnh nhân vẫn có thể làm việc bình thường. Nhưng bệnh nhân này dùng mối quen biết với bác sĩ để làm hồ sơ điều trị nội trú 15 ngày, mỗi ngày doanh nghiệp bảo hiểm chi trả 500.000 đồng.

Số tiền trong 15 ngày khá lớn, có thể giúp họ đóng phí bảo hiểm trong một thời gian khá dài. Nhưng đội ngũ bác sĩ của các công ty bảo hiểm khi nhìn vào phác đồ điều trị cũng dễ dàng phát hiện ra bệnh này không cần điều trị nội trú. Nhưng doanh nghiệp vẫn xem xét trên yếu tố tình, chấp nhận theo phác đồ điều trị nằm viện tối đa 5 ngày và chi trả theo số đó.

Hầu hết các chiêu thức nhằm trục lợi khó có thể qua mặt được các bộ phận điều tra xử lý từ các doanh nghiệp bảo hiểm. Các hình thức trục lợi liên quan đến sức khỏe thường khá phổ biến.

Khó xử theo luật

Theo Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam, chưa có doanh nghiệp nào khoan nhượng các trường hợp trục lợi bảo hiểm. Bởi trong các điều khoản hợp đồng ký kết khi mua bảo hiểm đều có quy định rõ ràng và yêu cầu đầu tiên với khách hàng luôn là kê khai trung thực. Từng từ, từng chữ trong các hợp đồng bảo hiểm đều có sự giám sát chặt chẽ từ Bộ Tài chính, nên các doanh nghiệp không thể tự ý thêm vào hay bớt ra đề lừa dối khách hàng.

Tuy nhiên, trong rất nhiều vụ việc thì các doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ hoạt động tại thị trường Việt Nam phải linh hoạt trong việc xử lý các vụ việc trục lợi bảo hiểm.

Đại diện công ty bảo hiểm Hanwha dẫn chứng, có trường hợp nữ khách hàng là một bà mẹ đơn thân mua bảo hiểm nhưng không khai bị sỏi thận. Sau khi mua bảo hiểm, khách hàng này qua đời do suy thận. Về lý là khách hàng không được đền bù do vi phạm nguyên tắc kê khai trung thực, nhưng về tình doanh nghiệp vẫn hỗ trợ chi phí mai táng và còn trao phần học bổng cho người con của nạn nhân chuẩn bị bước vào đại học.

Nhiều doanh nghiệp bảo hiểm thừa nhận, trong nhiều trường hợp họ không thể cứ bê luật ra áp dụng, mà phải linh hoạt trong xử lý vì cũng có thể khách hàng không cố tình trục lợi.

Bà Phong Lan đưa ra 1 trường hợp, khách hàng là một người mẹ trẻ, mua bảo hiểm cho con nhỏ khi bé lên 4 tuổi. Quá trình thăm khám cũng không phát hiện ra bệnh gì của bé. Nhưng khi bé 5 tuổi thì tử vong ngay khi phát hiện một căn bệnh bẩm sinh không lâu.

Về lý, những trường hợp bệnh bẩm sinh, tự tử hay tự tạo ra tai nạn… sẽ không được đền bù. Nhưng trong vụ việc này rõ ràng người mẹ của bé cũng không cố tình. Dù không thể đền bù theo hợp đồng, nhưng công ty đã hoàn trả toàn bộ số phí mà mẹ của bé đã đóng từ khi mua bảo hiểm, cùng với một khoản hỗ trợ thêm.

Theo ông Ngô Trung Dũng, không phải sai sót hoàn toàn đến từ phía khách hàng. Có không ít tranh chấp đến từ lỗi các công ty bảo hiểm. Mà trong đó xuất phát từ các đại lý bảo hiểm.

Chẳng hạn các tư vấn viên, nhân viên bán bảo hiểm không tư vấn kỹ cho khách hàng, thậm chí ký thay khách hàng trên hồ sơ mua bảo hiểm, xúi giục khách hàng hủy bỏ hợp đồng trước hạn để bán hợp đồng mới nhằm lấy doanh số….

Trong năm 2017, Hiệp hội bảo hiểm phát hiện tới 1.700 đại lý từ 18 doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ tại Việt Nam vi phạm. Và với những người vi phạm sẽ bị cấm hoạt động trong ngành bảo hiểm ít nhất là 3 năm.

“Bảo hiểm là một trong những ngành hiếm hoi mà cả bên mua lẫn bên bán, khi ký hợp đồng đều có chung một mong muốn là rủi ro không xảy ra. Tuy nhiên, thực tế không ít người tham gia bảo hiểm lại vì mục đích trục lợi. Khi ý định không thành, họ thường đẩy những vụ việc đi xa hơn và cho rằng các công ty bảo hiểm lừa đảo. Với đa số các vụ việc, khi cơ quan chức năng vào cuộc thì đều cho thấy khách hàng cố ý trục lợi…”, ông Dũng chia sẻ.